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예산생각/보건복지분야

기재부의 역대급 수학실력이 문재인케어 위협한다

by 자작나무숲 2020. 8. 26.

내년도 건강보험률은 올해보다 2.89% 오른다. 건강보험 가입자와 의료서비스 공급자, 정부 대표 등이 참여하는 건강보험정책 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)가 27일 열렸다. 그 결과 내년도 건강보험료를 직장가입자는 현행 6.67%에서 6.86%로, 지역가입자는 부과점수당 금액을 195.8원에서 201.5원으로 올리기로 결정했다. 직장가입자의 본인 부담 월평균 보험료는 3399원(올해 11만 9328원에서 내년 12만 2727원으로)으로, 지역가입자의 가구당 월평균 보험료는 2756원(현재 9만 4666원에서 내년 9만 7422원으로) 오른다.


건보료 논의에서는 해마다 국민 건강을 위한 적절한 재정 확보가 필요하다는 견해와 가입자 부담을 줄여야 한다는 견해가 맞붙는다. 거기다 올해는 코로나19 장기화로 어느 때보다 치열한 논쟁이 벌어졌다. 코로나19로 확진자 치료와 진단검사 등에 더 많은 건보 재정이 필요해진 가운데 가입자인 국민들의 주머니 사정은 더 어려워지기 때문이다.


당초 문재인 정부는 2018년 ‘문재인 케어’를 시작하면서 2023년까지 건보료 인상률을 지난 10년간 평균인 3.2%보다 높지 않게 관리하겠다고 공언해 왔다. 하지만 올해는 코로나19라는 너무나 강력한 변수가 있었다. 이 때문에 공급자 단체는 3.49%, 가입자 단체는 1.72%를 각각 제시했고, 표결을 통해 2.89%로 결정했다고 한다.  


 코로나19 사태는 건강보험 제도가 국민 건강을 위해 얼마나 중요한 토대가 되는지 극명하게 보여 줬다. 코로나19 진단검사와 확진자 치료비, 생활치료센터 비용 등을 건강보험이 부담하면서 정부의 방역정책에 대한 신뢰도가 올라가고 신속한 진단과 치료가 가능해졌기 때문이다. 지난 반년 동안 코로나19 검사와 치료에 들어간 비용만 모두 1150억원이다. 하지만 이로 인해 건보 적자는 상당히 확대될 수밖에 없었다. 건보공단에 따르면 올해 1월부터 3월까지 1분기 건보료 수입은 14조 7878억원인 반면 지출은 18조 1985억원으로 적자가 9435억원에 이른다. 지난해 1분기 적자가 3946억원이었던 것과 비교하면 두 배 이상 늘어난 것이다.


 경제 상황이 어려워지면서 건보료 징수율이 감소했고, 의료기관의 코로나19 대응 지원을 위해 검사·치료비를 조기 지급하거나 선지급하는 조치를 취한 것이 건보 적자 확대에 가장 큰 영향을 미쳤다. 또 신천지 사태로 확진자가 급증했던 대구·경북을 특별재난지역으로 선포하면서 건보료를 경감해 주고 일자리안정자금 지원의 일환으로 건보료를 깎아 준 것도 적자 확대로 이어질 수밖에 없었다.


 다양한 건보료 경감 조치에는 공통점이 있다. 결정은 정부가 한다. 정부는 “신속하고 과감한 조치”라는 좋은 평가를 받을 수 있다. 하지만 부담은 건보공단 몫이다. 사실 건보 적자가 늘어난 뒤 건보공단을 기다리는 것은 공공기관 경영평가에서 재정건전성 항목 감점을 받는 것뿐이라는 불만이 나올 수밖에 없다. 냉정히 말해 박근혜 정부가 ‘보육·유아교육 완전 국가 책임’을 대선 공약으로 제시한 뒤 재원 부담 일부를 지방자치단체에 떠넘겼던 것과 다를 게 없는 양상이다.


 건강보험 제도에서 국가가 책임을 제대로 지지 않는다는 지적은 어제오늘 일이 아니다. 그중에서도 가장 심각한 것은 정부가 ‘건강보험재정 중 20%를 국고로 지원한다’고 돼 있는 국민건강보험법과 국민건강증진법 규정을 10년 넘게 ‘상습적으로 위반’하고 있다는 사실이다. 정부는 국민건강보험법에 따라 해마다 건보료 예상 수입액의 14%, 국민건강증진법에 따라 매년 건보료 예상 수입액의 6%를 건보공단에 지원하도록 돼 있다. 하지만 실제로는 법정 기준에 한참 못 미치는 액수만 지원하고 있다. 지난해만 해도 13.3%만 지원했을 뿐이다. 그런 식으로 정부가 2007년 이후 덜 지원한 액수가 무려 24조 5347억원이나 된다.


 ‘문재인 케어’를 비롯해 건강보험 강화를 천명한 문재인 정부에서는 국고지원금 비중이 이명박·박근혜 정부 때보다 오히려 더 줄었다. 국고지원금 비율 추이를 보면 2009년 18.0%로 가장 높은 수준을 기록한 뒤 꾸준히 감소해 15% 안팎을 유지했다. 2016년에도 15.0%였다. 그런데 2017년 13.6%로 감소하더니 2018년에는 13.2%까지 떨어졌다. 


 왜 이런 일이 상습적으로 발생하는 것일까. 가장 먼저 거론해야 할 이유는 기획재정부의 ‘수학 실력’이라고 할 수 있다. 국회예산정책처가 최근 발표한 2019년도 결산분석보고서에 따르면 기재부는 2018년 이전에는 건보료 예상 수입액을 해마다 잘못 계산했다. 건보료 수입 추계 과정에서 가입자 수와 보수월액 증가율을 반영하지 않는 바람에 예상 수입액과 실제 보험료 수입에 해마다 많게는 3조원 이상 차이가 발생했다. 그나마 2018년 이후부터는 가입자 수, 보수월액 증가율을 반영해 계산 착오가 줄어들기는 했지만 여전히 1조원 가까운 계산 착오를 일으키고 있다.


 

부분적으로는 국민건강보험법 조항이 불명확하다는 것도 빌미가 됐다. 국민건강보험법 제108조 제1항은 “국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상 수입액의 100분의14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원한다”고 돼 있다. 그런데 ‘보험료 예상 수입액’은 계산을 잘못해도 제어할 방법이 마땅치 않다.

이에 대한 비판이 계속되자 기재부는 2018년부터는 보험료 예상 수입액은 제대로 산정하기 시작했다. 대신 ‘상당하는 금액’을 임의로 설정하기 시작했다. 국회예산정책처 보고서는 “정부는 국민건강보험법 제108조에 건강보험료 예상 수입액의 ‘14%’가 아닌 ‘14%에 상당하는 금액’을 지원하도록 명시돼 있으며 국가재정 여건 및 재정투입 우선순위 등에 따라 탄력적으로 지원액을 조정해 정부 재원을 효율적으로 배분하고 있다는 입장”이라며 “이런 지원 방식은 건강보험 재정의 예측 가능성을 저해할 우려가 있다”고 지적했다.


 

 우리나라처럼 사회보험 방식을 채택하는 외국과 비교해 보면 정부 지원 문제의 심각성이 더 잘 드러난다. 최근 건강보험연구원 재정연구센터 박경선 부연구위원이 펴낸 <주요국의 건강보험 정부지원 정책이 한국의 건강보험에 주는 시사점>에 따르면 한국처럼 단일 보험 형태로 운영하는 대만은 재원을 보험료, 추가보험료, 정부분담금으로 충당하는데 상당한 정부지원을 보장하고 있다. 프랑스는 소득에 기반한 준조세로 비스마르크식+베버리즘의 혼합형 복지제도를 선택하였으며, 정부지원 비중이 52.3%나 된다. 대만은 국가 주도형 건강보험의 발전경로에 의해 국가가 의료보장을 위한 적극적 지원을 법제화하여 보험료 수입의 최소 36%를 국고로 지원할 것을 명문화했다. 일본 역시 중앙정부 지원 비율을 꾸준히 27% 수준으로 유지하고 있다. 거기다 지자체 기금 지원을 더하면 공공재원 비중이 47% 수준까지 올라간다.



 지속 가능한 건강보험을 위해서는 안정적인 재원 조달이 반드시 필요하다. 이 때문에 20대 국회에서도 다양한 대안이 나왔다. 가령 기동민 더불어민주당 의원이 발의한 현행 규정에 더해 실제 수입액과 예상 수입액이 달라서 발생하는 차액을 다음해에 정산해 주도록 하는 개정안이 대표적이다. 이 밖에 규정을 명확히 하고 정부 지원율을 상향(윤일규 전 민주당 의원)하거나 한시 규정을 삭제(윤소하 전 정의당 의원)하는 개정안도 나왔다.


 공공의료 강화를 주장하는 민간 전문가들은 법 개정과 함께 문재인 정부가 명확한 의지를 보여 주는 것이 급선무라는 입장이다. 전국민주노동조합총연맹(민주노총)과 보건의료단체연합 등이 구성한 ‘의료민영화 저지와 무상의료 실현을 위한 운동본부’가 지난해 8월 건보료 결정 당시 성명서에서 “2007년 이후 미지급한 건강보험 국고지원금에 대한 명확한 입장을 밝히라”며 “건강보험 재정 20%에 대한 국가 책임을 준수하라”고 요구한 것이 대표적이다.


서울신문 2020년 8월24일자 기사를 바탕으로 수정보완했습니다. 


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