'3대 비급여' 빠진 4대중증질환 대책, 또 '공약후퇴'

　정부가 암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등 일명 ’4대 중증질환’ 보장성을 높이는 ’4대 중증질환 보장 강화 계획’을 내놨다. 정부는 계획대로 2016년까지 단계적으로 시행할 경우 3대 비급여를 뺀 4대 중증질환자 의료비 부담은 지금보다 40% 이상 줄어들 것이라고 예상했다. 

　보건복지부가 26일 정홍원 국무총리 주재로 열린 사회보장위원회에서 보고한 이번 계획에 따르면 4대 중증질환에 대한 건강보험급여를 필수급여·선별급여·비급여로 나눠 필수급여는 본인부담률을 5~10% 수준으로 높이기로 했다. 

　복지부에 따르면 현재 건보 급여 횟수에 제한이 있거나 비급여로 돼 있어 환자 부담이 큰 초음파나 자기공명영상(MRI), 양전자단층촬영(PET) 등 검사, 고가 항암제 등 의약품, 관련 수술재료 대부분이 2016년까지 건보 보장에 포함될 예정이다. 필수치료가 아니더라도 치료의 효율과 편의에 도움이 되는 의료서비스는 선별급여 제도를 신설해 진료비의 20~50%를 건강보험에서 지원한다. 

　진영 복지부 장관은 “4대 중증질환 보장 확대를 위해 5년(2013~2017년) 동안 모두 8조 9900억원을 투입할 계획”이라면서 “재원 지난해 말 기준 4조 6000억원 가량 되는 누적적립금과 보험 재정 효율적 관리를 통해 마련할 것”이라고 밝혔다. 

　이번 4대 중증질환 보장 강화 계획에서는 박근혜 대통령이 대선 당시 공약했던 ‘4대 중증질환 진료비 전액 국가부담’과는 달리 환자들이 부담하는 전체 진료비에서 절반 가량을 차지하는 3대 비급여(선택진료, 상급병실, 간병비) 대책이 완전히 빠졌다. 이 때문에  기초연금과 무상보육에 이어 또다시 공약 후퇴 논란이 거세질 전망이다.

환자 부담 줄이는데 도움 될까?

　정부가 대선 당시 박근혜 대통령이 보건의료 분야 핵심 공약으로 내세웠던 ‘4대 중증질환’(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환) 보장 강화 계획을 26일 공개했다. 국민들 입장에서는 이번 발표를 통해 의료비 부담을 얼마나 줄일 수 있느냐 하는 게 가장 큰 관심사라고 할 수 있다. 

　주무부처인 보건복지부는 낙관적인 전망을 제시했다. 복지부에 따르면 대책을 마무리하는 2016년 이후 4대 중증질환에 대한 건강보험(이하 건보) 보장성이 획기적으로 높아진다. 4대 중증질환자가 건보 적용 대상인 필수적 의료서비스 위주로 이용할 때 법정본인부담금 5~10%만 내면 된다는 것. 거기다 소득 하위 50% 이하는 이마저도 본인부담상한제 등을 통해  본인부담금을 경감받을 수 있다. 

　2013년 현재 4대 중증질환자는 암 90만명, 심장질환 7만명, 뇌혈관질환 3만명, 희귀난치성질환 59만명 등 159만명이나 된다. 선택진료비(특진비)와 1~2인 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여를 제외하고 이들이 직접 부담하는 비급여 의료비는 올해 기준 1조 5000억원, 환자 1명당 평균 94만원에 이른다. 복지부는 2016년 이후에는 이 부담액이 5400억원, 환자 1명당 평균 34만원으로 절반 이상(64%) 떨어질 것이라고 전망했다.

　이번 발표에는 두 가지 핵심 문제를 추가로 봐야 한다. 하나는 3대 비급여에 대한 언급을 복지부가 의도적으로 배제했다는 것이고, 다른 하나는 4대 중증질환을 제외한 나머지 질환과 형평성 문제가 발생할 수 있다는 것이다. 

　3대 비급여는 환자들이 실제 부담하는 진료비에서 절반 가량을 차지한다. 게다가 대다수 환자들이 병원을 이용하면서 가장 불만을 터뜨리는 부분이다. 간병비는 가족이나 친척이 해결한다고 하더라도 선택진료비와 상급병실료는 환자 입장에선 선택의 여지가 없다. 

　복지부 자료를 보면 환자가 부담하는 진료비는 법정본인부담금과 비급여로 나뉜다. 2011년 기준 법정본인부담액은 6100억원, 의학적 비급여는 8700억인 반면, 3대 비급여는 선택진료비가 1조 5000억~2조원, 상급병실료가 1조원, 간병비가 2조원 가량이다. 건보공단 자료에 따르면 선택진료비와 상급병실료가 전체 환자부담에서 차지하는 비중은 암 49.0%, 심장질환 51.8%, 뇌혈관질환 45.3%, 희귀난치성질환 42.3%나 된다. 이 가운데 이번 발표는 주로 법정본인부담과 의학적 비급여만 다루고 있다. 

　사정이 이런데도 이번 발표에서 3대 비급여가 빠졌다는 점은 정부 발표대로 보장성 강화를 추진하더라도 실제 환자가 몸으로 느끼는 의료비 경감 정도는 기대에 못 미칠 것이라는 점을 시사한다. 게다가 3대 비급여 완전 국가책임제라는 대선 공약과도 배치된다. 경제정의실천시민연합과 건강세상네트워크 등 건강보험가입자포럼은 26일 복지부 앞에서 기자회견을 열고 3대 비급여가 논의에서 빠진 것을 비판하며 “대국민 사기극”이자 “국민들을 완전히 우롱한 처사”라고 비난했다. 

　4대 중증질환자를 뺀 나머지 질환자가 느낄 박탈감도 풀어야 할 숙제다. 최근 국회 보건복지위원회에서 공개된 한 연구결과에 따르면 연간 의료비 본인부담 1000만원 이상인 환자 중 4대 중증질환자는 17.1%에 불과하다. 진영 복지부장관은 이에 대해 “4대 중증질환 보장부터 확대하고 다른 질환으로 확대할 것”이라며 “(다른 질환도 혜택을 볼 수 있도록) 선택진료비와 상급병실료 부담을 더는 방안을 올해 안에 반드시 마련하겠다”고 약속했다. 

경실련 등 시민단체들이 26일 밝힌 기자회견문 

박근혜 정부, 4대 중증질환 100% 국가보장

“국민 기만하는 조잡한 사기극을 중단하고 원점부터 재설계하라“

 

오늘 정부는 인수위 시절부터 진위여부를 두고 논란이 되어 왔던 ‘4대 중증질환 100% 국가보장’의 실행계획을 공식 발표한다. 골자는 ‘필수의료’와 ‘선별급여’ 를 근간으로 급여항목을 선정하고 단계적으로 시행하되 급여항목별 본인부담은 차등화 하겠다는 것이다. 반면, 공약의 진위여부와 직접적으로 연결된 ‘3대 비급여’ 항목과 관련해서는 급여의 우선순위에서 아예 배제하였다. 결국 ‘3대 비급여’와 관련해서는 제도폐지나 급여전환을 고려하지 않겠다는 것이 정부의 입장이다.

 

정부안을 보면 4대 중증 질환의 비급여 항목 중 오히려 환자부담 비중이 크지 않은 항목들을 급여확대의 주된 타깃으로 삼았으며, 의료비 부담의 본질인 ‘3대 비급여’ 문제를 회피한 채 건강보험 급여원리에 맞지 않는 항목들을 ‘선택급여’에 배치시키고, 관련항목에 대해서는 환자부담을 가중시키는 ‘꼼수’를 부리는 등 정부의 ‘4대 중증질환 100% 국가보장’은 보장성 개선과 무관한 ’거짓공약‘ 이며 ’대국민 사기극의 전형‘이라는 것을 분명히 밝힌다.

 

또한, 정책 사안이 ’건강보험 요양급여의 기준과 비용‘에 관한 것임에도 불구하고 오히려 심의․의결권한이 있는 ’건강보험정책심의위원회(건정심)‘에 ’보고하고 확정‘하여 들러리 수준으로 배제한 채 법적 의결권한이 없는 ’사회보장위원회‘에서 보장범위를 결정하고 건정심을 통해 형식적인 의결절차를 밟게 한 것은 전례가 없는 것으로, 정책 결정 과정에서도 하자가 있었음을 분명히 한다.

 

이에 우리는 박근혜대통령을 거짓말쟁이로 만든 정부가 제시한 ‘4대 중증질환 보장성 강화 방안’에 대해 다음과 같은 입장을 밝힌다.

 

첫째, 4대 중증질환 급여항목 범위와 우선순위는 재설정 되어야 한다.

 

현재 4대 중증질환(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환) 159만명의 환자 중 의료비로 인한 재산처분 등 ‘재난적 의료비’로 고통받는 환자가 54만명(34%)에 이르는 것으로 보고되고 있으며 이를 반영하듯 시민사회가 최근 발표한 결과에 따르면 관련 질환 환자들이 체감하는 실제 보장성 수준은 51.5%에 불과하다는 응답이다(건강보험가입자포럼, 대학병원 비급여 설문조사).

 

정부 방안대로 보장성 강화가 의료비로 인한 ‘가계파탄’을 방지하겠다는 목적이었다면 핵심은 비용부담이 높은 ‘보편적인 항목’부터 공략하는 방식이어야 하며, 보장성 항목을 논하는데 있어 반드시 ‘의학적 필요성’만을 전제로 판단할 필요가 없다. 건강보험의 보장성은 고정된 타깃이 있는 것이 아니며 국민들이 직면한 현실적 상황이 반영된 ‘사회적 합의’와 ‘가치’의 산물이라는 것이 전제되어야 한다.

 

이런 측면에서 볼 때 현재 4대 중증질환 환자들의 비급여 항목 중 가장 비중이 높은 항목들은 ‘선택진료비’와 ‘상급병실료’ 로서 이들 항목들이 전체 비급여 비용 중 차지하는 비율은 암 질환(49.0%), 심장질환(51.8%), 뇌혈관질환(45.3%), 희귀난치성질환(42.3%)에 이르며 환자들의 소득수준이 낮을수록 관련항목의 비중은 상대적으로 더 높은 것으로 보고된다(건강보험공단, 2010년도 진료비실태조사 등). 여기에 건강보험권에 포괄되지 않는 연간 약 2조원 규모에 이르는 환자들의 ‘간병’ 부담까지 감안한다면 의료비로 인한 가계파탄은 쉽게 예측하고도 남는다. 적어도 ‘선택진료비’와 ‘상급병실료’는 지금 즉시 ‘제도폐지’를 유도하거나 ‘급여항목’으로 전환해야 할 항목으로 이를 실현하기 위한 수단과 방법이 없는 것도 아니다.

 

그럼에도 불구하고 정부가 제시한 급여항목범위(‘필수급여’와 ‘선택급여’)는 비급여 항목 중 비용부담 비중이 상대적으로 낮은 일부의 검사행위들(예, 심장질환 MRI: 1.7%)에 국한하거나 현재의 ‘급여행위’들을 위주로 ‘급여기준’을 완화하는 방식이 주가 되고 있어 단언하건데 이런 방식이라면 의료비 경감의 실효성은 담보할 수 없다. 더군다나 ‘급여기준’은 관련행위의 안전성․유효성을 담보하는 명시적 ‘근거’ 임에도 불구하고 ‘급여기준 완화’가 의사 개개인의 판단(전문가 의견; 근거수준 낮음)에 의한 자의적 적용을 허용하는 것이라면 4대 중증질환을 제외한 다른 질환의 보편적인 ‘급여기준’ 과는 충돌이 되는 것이며 이는 논란의 대상이 될 수밖에 없다.

 

다시 언급하지만, 보장성 강화 방향은 ‘3대 비급여’ 문제 해결에 방점을 찍는 것이어야 한다. ‘특수한 항목’들이 아니라 의료비 부담이 큰 ‘보편적인 항목’들을 해결하는 방식으로 급여범위의 우선순위는 재설정되어야 한다.

 

둘째, 비급여 관리 기전이 마련되어야 하며 ‘선택급여’는 이에 대한 해결방안이 아니다

 

정부가 제시한 급여항목 유형을 보면 ‘필수의료’와 ‘선택급여’ 범주로 이원화되어 있으며, 여기서 ‘필수급여’가 급여기준 완화나 변경을 중심으로 급여확대로 연계되는 항목들이라면, ‘선택급여’는 그 성격을 달리하여 ‘비용효과성’이 입증되지 않는 항목 중심(카메라 내장형 캡슐 내시경 등)으로 이는 원칙적으로 ‘건강보험의 급여범위’에 포괄될 수 없는 항목들이다. 따라서 비급여 관리 차원에서 ‘정리’ 해야 할 항목이며, 더 나아가 건강보험권내에서 ‘의료행위’로 간주되어서는 안 되는 항목들이다(다만 ‘유방재건술’은 ‘선별급여’의 대상으로 분류될 만한 항목이 아님. 유방절제 이후의 재건은 과중한 비용부담이나 여성 환자의 정체성을 감안할 때 오히려 필수적 항목에 가까움).

 

비용효과적이지 않은 진료를 선별적으로 급여화하는 것은 건강보험의 효율성을 저해하는 것으로 ‘선택급여’가 선례가 되어 건강보험의 근간을 흔들 가능성이 농후하다. 더군다나 고가의 진료에 대하여 본인부담(20-50% 부담)을 선별적으로 적용하고 이들 항목의 경우 본인부담상한제의 적용 대상에서도 제외하겠다는 발상은 결국 ‘환자부담’을 가중 시키면서 본질적으로 ‘환자부담능력’에 근거하여 선택권을 부여하겠다는 것으로 이는 균등급여를 보장하는 건강보험 원리에도 맞지 않다. ‘4대 중증질환 보장 영역’ 내에서 ‘형평성’을 저해하는 이런 식은 접근방식은 절대로 허용되어서는 안 된다. 비급여 행위가 생기면 이를 뒤쫓아 선별급여 등으로 급여화하는 것은 비용효과적이지 못한 비급여의 지속적인 개발을 부추기는 결과를 초래할 것이 분명하다. 따라서 비용효과적인 못한 행위는 보험급여의 대상이 될 수도 없고 되어서는 안 된다는 대원칙을 확립하여 ‘비급여 행위’가 무분별하게 양상 되는 것을 막아야 하며, 현재의 법정 비급여 행위목록(검사, 시술 행위 등 약 680여개)들에 대해서도 일괄적인 목록정리와 ‘퇴출’ 기준이 분명히 제시되어야 한다.

 

정부가 제시한 ‘선택급여’ 항목들은 현재의 ‘급여행위’ 안에서 충분히 대체 가능한 행위이고 일부의 경우 비용보상과 관련해 이미 기존 ‘행위료’에 포함되는 항목들로 비용의 ‘별도산정이 불가한’ 항목(예, 초음파절삭기)들이다. 이런 성질의 항목들은 의료기관이 급여 청구시 ‘삭감’을 이유로 환자들에게 편법적으로 비용부담을 강제했던 항목들로 ‘선택급여’의 범위로 포괄된다면 결국 ‘환자부담을 합법화’ 하는 수단으로 활용될 뿐이며 결국 환자들의 ‘의료비 부담’만 더욱 가중시키는 결과만 초래할 것이다. 이와 함께 ‘선별급여’ 항목의 경우 3년 주기로 비용효과성 검증 후 필수급여 전환 여부를 판단하겠다는 발상은 환자들을 대상으로 대규모 ‘임상시험’을 자행하겠다는 것과 다르지 않아, 이것이 의료계가 아닌 정부가 제시할 만한 대안이라고 볼 수 있는지 의구심이 들 정도다.

 

결국, 정부는 3대비급여와 같은 긴급한 항목에 대해서는 급여 확대를 회피하면서 비급여의 ‘선별적 급여화’라는 ‘꼼수’를 부리고 있는 것이다. ‘선별급여’ 는 절대로 수용할 수 없는 대안으로 반드시 철회되어야 할 대상임을 분명히 한다.

 

셋째, 사실상 2017년도에 이르러서야 전면실행이 가능한 정책대안으로 실효성 담보 못하며, 재정추계 역시 오류의 여지가 있어 사실상 ‘거짓공약’에 불과하다

 

정부는 ‘4대중증질환 보장성 강화’를 위한 급여확대와 재정투입을 2016년까지 단계적으로 실행하겠다는 계획이다. 사실상 전면실행은 올해를 포함해 4년이 경과된 이후에나 가능한 것으로 그나마 제시된 급여확대와 의료비 경감의 체감수준은 2017년이 되어서야 분명히 알 수 있게 된다. 보장성 강화의 필수적인 항목인 ‘3대 비급여’를 제외함으로써 ‘4대 중증질환’ 공약은 사실상 ‘선거용’ 이었음이 분명해진 마당에 향후 4년의 과정 속에서 지금의 급여확대 계획이 또 다시 언제 어떤 방식으로 변질될 지 전혀 장담하기 어렵다.

 

복지부가 보도자료에서 언급한 재정소요액 추정과 관련해서도 신규급여액에 대한 구체적 항목과 추계액 및 산출근거가 제시되어 있지 않아 그대로 수용할 수 있는 내용이 아니다. 일단, 4대 중증질환 필수의료 및 비필수의료 항목의 전체 비용 규모는 2013년 기준 1조 4천억원 규모인데 이를 일괄급여 한다고 할지라도 복지부가 제시한 2017년 기준 3조 1,700억원에 못 미치는 규모이다. 또한 ‘4대 중증질환’ 선택진료 및 상급병실의 전체 비용 7,400억원을 다시 포괄한다고 하더라도 그 금액은 2조 1천억원에 불과하다. 1조원 이상의 금액이 과도추계된 것으로 보이며, 전체적으로 소요재정과 관련해서는 오류의 여지가 있는 것으로 판단되며 정부는 추계근거를 분명히 밝혀야 할 것이다.

 

건강보험 역사상 유래 없는 재정흑자가 전년도에 이에 올해에도 유지되고 있는 가운데 그 규모만 6조원을 초과할 것으로 내다보고 있다. 지금의 재정흑자는 매년 국민의 건강보험료를 소득증가보다 더 과도하게 거두어들이고 다른 한편으로 내원일수의 급속한 감소(‘09년 증가율 7.7%에서 ’12년 2.8%로 하락)에서 알 수 있듯이 경제 상황과 의료비 부담 등의 이유로 국민들이 의료이용을 자제한 것에서 비롯된 것이다. 응당 국민들에게 되돌려 주어야 할 몫이며 이러한 재정여건을 감안했을 때, 정부가 진정으로 정책실행의 진정성이 있었다면 ‘3대 비급여’ 문제는 차치하더라도 ‘4대 중증질환 보장성 강화 계획’은 단계적 접근이 아닌 전면실행 입장을 표명했어야 했다.

 

다시 언급하지만, ‘3대 비급여’를 제외한 알맹이 없는 급여확대 계획과 2017년에 이르러서야 실효성을 담보할 수 있는 지금의 계획안에 근거한다면 실질적인 ‘공약파기’ 임이 분명하다. 정부가 제시한 보장성 강화 계획은 완전 무효이며 지금 즉시 철회할 것을 촉구하는 바이다.

 

특정질환을 위주로 한 보장성 정책은 실상 건강보험원리에 부합하지도 않거니와 질환별 보장률의 격차를 심화시키고, 전국민을 대상으로 한 전반적인 보장성 개선효과도 기대할 수 없어 바람직한 접근방법이라고는 볼 수 없다. 그럼에도 불구하고 시민사회는 ‘4대 중증질환 공약’ 실행이 ‘3대 비급여’를 위주로 한 비급여문제 해결에 중요한 단초를 제공하는 계기가 될 수 있고, 국민 모두가 주목하는 보건의료정책의 핵심과제라는 점에서 애초에 공약대로 내실 있게 추진할 것을 주문해 왔던 것이다.

 

그럼에도 불구하고 박근혜 정부는 보건의료핵심공약을 ‘대국민 사기극’으로 일단락 시켰다. 이는 단순한 정책포기가 아닌 건강보험 재정의 절대적인 기여자인 국민들을 완전히 우롱한 처사로 정책방안의 즉각적인 철회와 실효성 있는 대안이 생산되지 않을 경우 이에 상응하는 국민적 저항에 직면하게 될 것임을 엄중히 경고하는 바이다. 끝.

 

 

건강보험가입자포럼

건강세상네트워크, 경제정의실천시민연합, 소비자를위한시민모임,

전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 한국농업경영인중앙연합회